miniaturadeimagen La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfermedad crónica que se caracteriza por una disminución progresiva de la función pulmonar.American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This joint statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001. Am Respir Crit Care Med. 165 (2): 277–304. January 2002. PMID 11790668 El término fibrosis pulmonar hace referencia a la cicatrización del tejido pulmonar y es la causa del agravamiento de la disnea (falta de aliento). La fibrosis normalmente se asocia con un mal pronóstico. El término «idiopático» se utiliza debido a que aún se desconoce la causa de la fibrosis pulmonar.
Normalmente la FPI afecta a adultos de entre 50 y 70 años, en particular a aquellos con antecedentes de tabaquismo, y en mayor número a los hombres que a las mujeres.Pulmonary Fibrosis Foundation. “Prevalence and Incidence”. Pulmonaryfibrosis.org. Retrieved 2013-04-11
La FPI pertenece a un gran grupo de más de 200 enfermedades pulmonares llamadas neumopatías intersticiales (NI) que se caracterizan por afectar principalmente al intersticio pulmonar, el tejido entre los alveolos pulmonares. Sin embargo estas enfermedades con frecuencia no solo afectan al intersticio, sino también al espacio alveolar, las vías respiratorias periféricas y a los vasos sanguíneos. El tejido pulmonar de los afectados por la FPI muestra un patrón histopatológico característico conocido como neumonía intersticial usual (NIU). Por lo tanto, la NIU es la contrapartida patológica de la FPI.
En 2011 se publicaron unas nuevas directrices para el diagnóstico y tratamiento de la FPI. El diagnóstico de FPI requiere la exclusión de otras causas habituales de NI y la presencia de un patrón radiológico típico que se identifica mediante tomografía computarizada de alta resolución (TCAR). En un entorno clínico adecuado es posible realizar el diagnóstico de la FPI basándose únicamente en la TCAR, evitándose así la necesidad de realizar una biopsia pulmonar quirúrgica.
Clasificación La FPI pertenece a un gran grupo de más de 200 enfermedades pulmonares llamadas neumopatías intersticiales (NI) que se caracterizan por afectar al intersticio pulmonar, el tejido entre los alveolos pulmonares.La FPI es una enfermedad diferenciada entre las neumonías intersticiales idiopáticas (NII), las cuales a su vez son un tipo de NI, también conocidas como neumopatías parenquimatosas difusas (NPD).
La clasificación de 2002 de la American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS) para las NII se actualizó en 2013. En esta nueva clasificación existen tres categorías principales de NII: NII principal, NII raras y NII inclasificables. Las NII principales se agrupan en NI fibrosantes crónicas, que incluye la FPI y la neumonía intersticial no específica [NINE]), las NI relacionadas con el tabaquismo (por ejemplo, la neumopatía intersticial-bronquiolitis [NI-B] y la neumonía intersticial descamativa [NID]; y las NI agudas/subagudas (por ejemplo, neumonía organizante criptogénica [NOC] y neumonía intersticial aguda [NIA].
El diagnóstico de las NII requiere la exclusión de causas conocidas asociadas a las NI. Se pueden citar como ejemplo de NI de origen conocido la neumonitis por hipersensibilidad, histiocitosis pulmonar de la célula de Langerhan, asbestosis, aspiración crónica, y vasculopatías del colágeno. Sin embargo, estas enfermedades con frecuencia no solo afectan al intersticio, sino también al espacio alveolar, las vías respiratorias periféricas y los vasos sanguíneos.
La siguiente imagen muestra la nueva clasificación de las NII
Epidemiología
Aunque la FPI es una enfermedad rara, es la forma más común de todas las NII. La prevalencia de la FPI se ha estimado entre 14,0 y 42,7 por cada 100.000 personas, sobre la base de un análisis de datos de reclamaciones sanitarias en los EE. UU. (la variación en los valores es debida a diferencias en las definiciones de los casos empleados en los análisis). La FPI es mucho más común en hombres que en mujeres y normalmente se diagnostica en personas mayores de 50 años.
La incidencia de la FPI resulta difícil de determinar ya que no se han aplicado, de manera constante, unos criterios diagnósticos uniformes. Un estudio reciente en los Estados Unidos estimó una incidencia de 6,8-16,3 afectados por cada 100.000 habitantes. En los 27 países de la Unión Europea, diversas fuentes estiman una incidencia de 4,6–7,4 afectados por cada 100.000 habitantes, lo que sugiere que unos 30.000–35.000 nuevos pacientes son diagnosticados con FPI cada año.Eurostat News Release. European demography. 110/2010. 27 July 2010.
Un reciente estudio observacional, retrospectivo de cohortes, en un único centro en el que se incluyeron pacientes con diagnóstico de NI en el Hospital Universitario de Aarhus (Dinamarca) entre 2003 y 2009 reveló una incidencia de 4,1 por 100.000 habitantes/año para la NI. La FPI fue el diagnóstico más común (28 %), seguida de la NI relacionada con conectivopatías (14 %), neumonitis por hipersensibilidad (7 %) y neumonía intersticial no específica (NINE) (7 %). La incidencia de la FPI fue de 1,3 por 100.000 habitantes/año.
Debido a la heterogénea distribución de la afección por los diferentes países europeos, deben actualizarse los datos epidemiológicos mediante un registro pan europeo para la NI y la FPI.
Causas y factores de riesgo de la FPI Como su propio nombre indica la FPI o fibrosis pulmonar idiopática es idiopática, lo que significa que no se conoce su causa, pero ciertos factores medioambientales y las exposiciones han demostrado aumentar el riesgo de padecer la FPI. Se reconoce y acepta que el consumo de tabaco es el factor de riesgo más importante para la FPI, riesgo que se ve incrementado al doble. Se ha demostrado que otras exposiciones medioambientales y laborales, como la exposición al polvo de los metales, de la madera, del carbón, el silicio y el polvillo de talla, así como las ocupaciones relacionadas con la agricultura y ganadería, aumentan el riesgo de FPI. Existen ciertos indicios de que ciertas infecciones víricas pueden estar asociadas con la fibrosis pulmonar idiopática y otras neumopatías fibróticas.
Etiología y patología A pesar de exhaustivas investigaciones, se continúa sin saber cuáles son las causas exactas de la FPI. La fibrosis presente en la FPI se ha vinculado al tabaquismo, factores medioambientales (p. ej. a la exposición a gases, humos, productos químicos o polvos en el entorno laboral), otras afecciones entre las que se incluyen la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), o una predisposición genética (FPI familiar). Sin embargo, ninguna de éstas se encuentra en todas las personas afectadas por la FPI y, por ello, no ofrecen una explicación completamente satisfactoria de la enfermedad.
Se cree que la FPI es el resultado de un proceso de cicatrización aberrante que incluye o afecta a un depósito anómalo y excesivo de colágeno (fibrosis) en el intersticio pulmonar con una inflamación mínima asociada.
La hipótesis actual es que la lesión inicial o repetida que ocurre en la FPI afecta a las células pulmonares llamadas epiteliocitos alveolares (EA), que recubren la mayoría de la superficie alveolar. Cuando se dañan o pierden EA de tipo I, se cree que EA de tipo II inician una proliferación para cubrir las membranas basales que han quedado expuestas. En condiciones de reparación normal, el EA de tipo II hiperplástico muere y las células restantes se extienden y experimentan un proceso de diferenciación para convertirse en EA de tipo I. En procesos patológicos y en presencia del factor de crecimiento transformante beta (TGFβ), los fibroblastos se acumulan en estas zonas de daño y se diferencian en miofibroblastos que segregan colágeno y otras proteínas. Anteriormente se pensaba que la inflamación era el proceso inicial de la cicatrización del tejido pulmonar. Sin embargo, de acuerdo con los hallazgos más recientes, el desarrollo de los focos fibroblásticos antecede a la acumulación de células inflamatorias y el posterior depósito de colágeno. miniatura|derecha|alt=Etiology and pathobiology of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF)
Este modelo patogénico lo apoyan, indirectamente, las características clínicas de la FPI, incluyendo un comienzo insidioso, una evolución a lo largo de varios años, reagudizaciones relativamente infrecuentes y una respuesta negativa al tratamiento con inmunosupresión. En la actualidad se encuentran en fase inicial de prueba, o en consideración para su futuro desarrollo, una serie de terapias cuyo objetivo es la activación del fibroblasto o la síntesis de matriz extracelular. La FPI familiar supone menos del 5 % del total de pacientes con FPI y es clínica e histológicamente indistinguible de la FPI esporádica. Las asociaciones genéticas incluyen mutaciones en las proteínas pulmonares tensioactivas A1, A2, C (SFTPA1, SFTPA2B) y la mucina (MUC5B).Online 'Mendelian Inheritance in Man' (OMIM) 178500 Un aspecto notable de la variante MUC5B es su elevada frecuencia de detección, ya que se encuentra en aproximadamente el 20 % de los individuos con ascendencia de Europa del norte y occidental, y en el 19 % de la población del Estudio del Corazón de Framingham. Las mutaciones en los genes de la telomerasa humana se asocian también con la fibrosis pulmonar familiar y, en algunos pacientes, con la FPI esporádica (TERT, TERC). Recientemente, se ha descrito una mutación vinculada al cromosoma X en un tercer gen asociado con la telomerasa, la disquerina (DKC1) en una familia con FPI.
Diagnóstico El diagnóstico temprano de la FPI es un requisito previo para su tratamiento precoz, así como para una posible mejoría de los resultados asistenciales a lo largo de esta enfermedad progresiva y, al final, mortal. Si existe sospecha diagnóstica de FPI, su confirmación puede resultar difícil. Sin embargo, se ha demostrado que un enfoque multidisciplinar en el que participen un neumólogo, un radiólogo, un patólogo y un fisioterapeuta respiratorio, todos expertos en neumopatías intersticiales, mejora la precisión del diagnóstico de FPI.
El Multidisciplinary Consensus Statement on the Idiopathic Interstitial Pneumonias publicado por la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) en 2000 propuso una serie de criterios específicos principales y secundarios para establecer el diagnóstico de FPI. Sin embargo, en 2011, la ATS y la ERS, junto con la Japanese Respiratory Society (JRS) y la Latin American Thoracic Association (ALAT) publicaron una serie de criterios simplificados y actualizados para el diagnóstico y tratamiento de la FPI. En la actualidad, un diagnóstico de FPI requiere: La exclusión de causas conocidas de NI, p.ej., exposiciones domésticas o laborales, trastornos del tejido conjuntivo, o exposición/toxicidad a fármacos La presencia de un patrón radiológico típico de NIU en la TCAR. En el entorno clínico adecuado es posible realizar el diagnóstico de la FPI basándose únicamente en la TCAR, evitándose así la necesidad de una biopsia pulmonar quirúrgica.