La terapia ocupacional en la lesión medular es el tratamiento de las personas que sufren una afectación neurológica. Se inicia en el hospital y concluye con su reinserción en la sociedad, intentando que el paciente sea lo más independiente posible. Barth A, Green K, John Klose, Eismont FJ, James T, O´Heir JT. Immediate Management of the Spinal Cord Injured Patient. En: Lee BY. The Spinal Cord Injured Patient. Comprehensive Management Philadelphia: Saunders; 1991. p. 24-33. La intervención es individualizada, condicionada por el grado de lesión y las circunstancias personales.Polonio, B. Terapia Ocupacional en Discapacitados Físicos: Teoría y Práctica. Madrid: Médica Panamericana; 2004
miniaturadeimagen|Afectación del Sistema Nervioso Central: Lesión Medular
Evaluación Para una correcta evaluación del paciente con algún tipo de lesión medular se debe comenzar por determinar el nivel de dicha lesión, aspecto prioritario para establecer los objetivos de rehabilitación.
Se tiene en cuenta la observación de los músculos indemnes, así como la valoración sensitiva, además de otros factores como son: el balance articular y muscular, el tono muscular, la coordinación, el control postural, la existencia o no de fracturas añadidas, existencia de úlceras de presión, el grado de independencia en actividades de la vida diaria y estado psicológico.Esclarín de Ruz, A. Arzoz Lezaun, T. (2010).Lesión medular: enfoque multidisciplinario. Madrid: Editorial Médica Panamericana
Objetivos El objetivo general del terapeuta ocupacional será restablecer y compensar las funciones perdidas para lograr la máxima independencia física, psíquica y social. Consecuentemente la independencia funcional podrá ayudar a recuperar y mantener la confianza del sujeto en sí mismo.Portal “Fundación Lesionado Medular”, [ en línea]. Septiembre, 2007, [ 27 de mayo de 2013]. Disponible en la web:https://web.archive.org/web/20130623050653/http://medular.org/terapia-ocupacional/Rodríguez Fernández, M.I. (2004). Lesión medular: atención sociosanitaria. Alcalá La Real (Jaén): Formación Alcalá.Trombly CA. Terapia Ocupacional para enfermos incapacitados físicamente. México: ed. Científicas La Prensa Médica Mexicana; 1990.p.385-399.
Además de mejorar las funciones físicas del paciente (aumentar la fuerza y resistencia global, búsqueda de compensaciones para las funciones deficientes, conservar el balance articular y el balance muscular, prevención de úlceras, etc.), el terapeuta ocupacional deberá conseguir que la persona acepte su imagen corporal y su responsabilidad en el proceso de rehabilitación.
Otros de los objetivos a los que se enfrenta un terapeuta ocupacional es la creación de estrategias para buscar la independencia en las actividades de la vida diaria del paciente. Este objetivo abarca tanto el asesoramiento familiar, como el estudio del ámbito familiar y de trabajo para la eliminación de las barreras arquitectónicas en la medida de lo posible.
Niveles neurológicos y discapacidad Dependiendo del nivel de lesión medular, el paciente presenta mayor o menor grado de discapacidad. A continuación se muestra la distribución y tipo de déficit presente en las lesiones más representativas,Sánchez Ramos, A. (1998). Lesión Medular: Actualidad terapéutica. Barcelona: Masson. así como algunos de los logros funcionales que se pueden conseguir:Kirshblum S, Ho CH, House JG, Druin E, Nead C, Drastal S. Rehabilitation of spinal cord injury. En: Kirshblum S, Campagnolo DI, Delisa JA, editores. Spinal Cord Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.p. 275-98.
En la lesión C1-C4 (Tetraplejia), el paciente depende de un respirador (excepto en la lesión en C4), presenta una parálisis completa de las extremidades superiores y los movimientos del cuello y el hombro pueden ser de grado variable. En las actividades de la vida diaria son totalmente dependientes, podrán moverse utilizando sillas de ruedas eléctricas con control cervical, presentan independencia verbal y pueden utilizar ordenadores y otros medios para comunicarse a través de sistemas especialmente ideados para este fin. En la lesión C5 (Tetraplejia), el paciente presenta déficit en la supinación y la flexión del codo, flexión y abducción del hombro, se sienta apoyándose en sí mismo, utilizando ambos brazos con los codos sujetos. Puede participar activamente en algunas actividades de la vida diaria como empujar la silla de ruedas en distancias cortas o conducir vehículos adaptados, pueden comer con cuchara y tenedor utilizando ortesis estabilizadoras de muñecas y adaptaciones universales para cubiertos al igual que participar en la higiene facial y dental. El sujeto con lesión C6 (Tetraplejia) presenta pronación del codo, extensión de muñeca y tendonitis de los flexores de los dedos de la mano. En este caso, pueden levantar el brazo por debajo del nivel del codo apoyándose en el brazo contralateral con el codo sujeto. Presenta una mayor independencia en las actividades de la vida diaria, ya que puede usar cubiertos mediante adaptación universal, puede participar en la higiene facial, dental y corporal de la parte superior del cuerpo, puede ser independiente en el vestido superior y además puede empujar su silla de ruedas, puede realizar algunas transferencias con tabla y la ayuda de otra persona y puede conducir vehículos adaptados. En la lesión medular C7-C8 (Tetraplejia), el paciente puede extender el codo, flexionar la muñeca y agarrar y soltar objetos, levanta el brazo por encima de la cabeza y lo puede doblar y estirar. En este caso presenta independencia en muchas de las actividades de la vida diaria. Cuando el nivel es T1-T9 (Paraplejia), el lesionado medular se puede sentar sin ayuda y levanta los dos brazos al mismo tiempo en todas las direcciones. Es independiente en la silla de ruedas y puede andar balanceándose utilizando puntos de apoyo ortopédicos para las extremidades inferiores (puede hacerlo como ejercicio, no tiene carácter funcional). En la lesión T10 (Segmento coccígeo paraplejia), el sujeto se sienta sin ayuda y puede lanzar y coger un balón por encima de la cabeza. En los casos de lesión baja puede andar balanceándose utilizando puntos de apoyo ortopédicos para las extremidades inferiores.
Fases de rehabilitación del lesionado medular La rehabilitación de la lesión medular debe comenzar lo antes posible. La disminución de las complicaciones está relacionada directamente con los cuidados recibidos inmediatamente después de la lesión medular. La rehabilitación se inicia de forma gradual y con el paso del tiempo vamos aumentando progresivamente el número de horas al día.
Fase aguda En las fases iniciales se hace en la cama y se progresa según la tolerancia que presenta el individuo. En esta fase es frecuente que presente dolor, se fatigue fácilmente y se sienta confuso.
La intervención del terapeuta ocupacional se dirigirá preferentemente a iniciar una relación terapéutica, mantener un arco de movimiento normal en las extremidades superiores y adaptar dispositivos.Oakes DD, Wilmot CB, Hall KM, Sherck JP. Beneficts os early admission to a comprehensive trauma center for patients with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil.1990; 71:637-43.) Wuermser LA, Ho CH, Chiodo AE, Priebe MM, Kirshblum SC, Scelza WM. Spinal Cord Injury medicine. 2. Acute care managment of traumatic and nontraumatic injury. Arch Phys Med Rehabil. 2007; 88 (3 Suppl 1): S55-61.
En las lesiones cervicales, donde están afectadas las extremidades superiores, deben controlarse las articulaciones susceptibles de sufrir contracturas y dolor, especialmente la rotación externa del hombro, la extensión del codo y la pronación del antebrazo.
Se debe prestar atención particular a la mano del paciente con tetraplejia: esta debe mantenerse en una posición funcional previniendo, mediante el uso de férulas, manoplas y rodillos, la aparición de limitaciones articulares, contracturas o deformidades. De esta forma conseguiremos preservar la movilidad de la mano para facilitar la pinza mediante el efecto de tenodesis: esto es, la apertura pasiva de los dedos cuando se flexiona la muñeca, y el cierre de los dedos cuando la muñeca se extiende.
Otras de las funciones del terapeuta es adaptar diferentes dispositivos a la cama del paciente para facilitarle la realización de algún tipo de actividad (por ejemplo, adaptar un atril para la lectura) o tener algún control a distancia a su alcance (por ejemplo, un conmutador para encender o apagar la Tv).
Fase de encamamiento En esta fase se debe prestar especial atención al tratamiento postural con cambios de posición cada tres horas y la prevención de escaras, mediante almohadas de protección que liberan las zonas de presión como sacro y talones. Para evitar rigideces musculares, deben colocarse los miembros paréticos en posición funcional y utilizar férulas y/o rodillosTrombly CA. Terapia Ocupacional para enfermos incapacitados físicamente.México: ed. Científicas La Prensa Médica Mexicana; 1990.p.385-399 como la Férula de Heidelberg, semejante a un guante de boxeo que coloca la mano con una extensión de muñeca de 45°; las articulaciones metacarpofalángicas en flexión de 90° y las interfalángicas distales en 0º de extensión. También se emplean férulas de extensión del codo o férulas de extensión de la muñeca, que permiten posicionar la mano con una ligera flexión dorsal de muñeca para darle más funcionalidad. Por su parte, los rodillos permiten, entre otras funciones, mantener una postura de semiflexion de todas las articulaciones de la mano.Spencer, EA. Trastornos neurológicos, artríticos, ortopédicos, cardíacos y pulmonares. En: Willard, Spackman, Hopkins HL, Smith HD, editores. Terapia Ocupacional. Madrid: ed. Médica Panamericana; 1998.p.638.
La movilización activa, activa-asistida y pasiva de las articulaciones es esencial, dado que permite evitar las contracturas, el dolor y la limitación funcional de las articulaciones afectadas y prevenir atrofias y debilidad en la musculatura indemne. El tratamiento físico de la espasticidad produce efectos beneficiosos a corto plazo: movimientos pasivos rítmicos, estiramientos e hidroterapia. Otros métodos son la estimulación aferente, la crioterapia y la hipoterapia.
El tratamiento de terapia ocupacional en rehabilitación respiratoria se basa en adiestrar al paciente en la manera de realizar las actividades de la vida diaria con el menor esfuerzo posible, y por tanto con menos sensación disneica, mediante la aplicación de técnicas de ahorro de energía, combinados con las técnicas mencionadas anteriormente. Los objetivos principales de esta rehabilitación,Torres Costoso Al, Basco López JA, Megías López D, Antón Antón V. Protocolo de fisioterapia respiratoria en el lesionado medular espinal. Fisioterapia. 2002; 24(4):181-9. objetivo también de la fisioterapia, son:
Proteger la vía aérea ante trastornos de la deglución que ocasionan aspiraciones. Conseguir una tos efectiva. Mejorar la capacidad de fuelle torácico para mantener una ventilación alveolar adecuada.
Fase de sedestación Durante esta etapa, el rol del terapeuta ocupacional consiste principalmente en conseguir que el paciente mantenga una posición en sedestación lo más alineada posible. Para ello, se deberá elegir el tipo de silla de ruedas y cojín de acuerdo con el nivel de lesión y las características del paciente. En caso de lesiones cervicales altas, se debe valorar la necesidad de equipamientos especiales para estabilizar el tronco y/o la cabeza, tales como apoyabrazos regulables en altura, cinchas abdominales torácicas, cabezales, tipo de cojín, apoyos costales, adaptación de una mesita a la silla de ruedas, etc.